Si les soins concernent le conjoint ou les enfants à charge : (Épouse, enfant). Nom, prénom et date de naissance du bénéficiaire. Section 3 : Partie réservée aux professionnels de santé
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Indispensable, elle atteste sur l'honneur de la sincérité des informations fournies. 2. Partie Réservée au Médecin Traitant Si les soins concernent le conjoint ou les
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